INTRODUCCION:
Se define como la solución de continuidad de los tendones que constituyen el manguito rotador, y que suelen tener su comienzo en la afectación inflamatoria del tendón supraespinoso. Correspondería al estadío III de Neer, en el cual el tendón supraespinoso tras haber sufrido un proceso degenerativo por un conflicto subacromiocoracoideo, termina presentando una solución de continuidad en su unión a la cabeza humeral. También puede sufrir este mismo proceso cualquiera de los tendones que forman este manguito, como son el tendón subescapular, el tendón infraespinoso y más raramente el redondo menor. La porción larga del tendón biceps humeral también puede romperse a lo largo del proceso degenerativo.
El síntoma más típico de este trastorno es el DOLOR, el cual típicamente tiene un predominio nocturno, así como una falta de respuesta a los antiinflamatorios no esteroideos convencionales. Así mismo existe una limitación dolorosa de la movilidad de la cintura escapular.
ETIOPATOGENIA:
Entre las posibles causas que pueden explicar este proceso, adquiere mayor importancia el hecho de que existe un estado de compresión estática o dinámica del tendón supraespinoso y estructuras circundantes en el espacio virtual subacromiocoracoideo. Este fenómeno ha sido denominado por los americanos como "impingement" o pinzamiento tendinoso. Este pinzamiento se produce entre otros, por sobrecarga mecánica por microtraumatismos, por traumatismos agudos con reacción inflamatoria local en forma de bursitis o tendinitis y por último por estrechamiento del espacio por procesos degenerativos de éste: artrosis acromio-clavicular y extremo acromial anterior ganchoso (conocido como acromion tipo III). En la mayoría de las ocasiones, el tendón afectado es el del músculo supraespinoso, pues ocupa la posición más elevada dentro del túnel y es el músculo que más trabajo en los movimientos de elevación del hombro.
La afectación de este tendón sigue una historia natural descrita por Neer, en tres etapas. Inicialmente el tendón sufre un proceso inflamatorio local denominado estadio I, en el cual es posible la recuperación completa de la función de este tendón. Con el tiempo, este tendón sufre un proceso degenerativo o cambio metaplasico en el cual las fibras de colágeno se modifican y sufre un cambio conocido como tendinosis o tendinopatía crónica, que corresponde al estadio II. Por último, si persiste la noxa y no se reestablece la biomecánica articular normal, el tendón termina por romperse, habitualmente en su parte mas dístal y anterior en la zona conocida como intervalo de los rotadores limitada por el tendón subescapular por delante. Con el tiempo la ruptura va siendo cada vez mayor desestabilizando la biomecánica normal del hombro y agravando el proceso degenerativo que puede acabar con la ruptura total del tendón.
Existe en otras ocasiones una isquemia crónica por procesos patológicos en el manguito de los rotadores por enfermedades inflamatorias o tendinopatías. Menos comúnmente podemos encontrar también lesiones por denervación muscular de tipo infiltrativo o degenerativo como son la mielopatía cervical, el síndrome de salida del desfiladero torácico, el síndrome supraescapular y las lesiones tumorales benignas o malignas.
En ocasiones menos frecuentemente es posible la ruptura del manguito como consecuencia de un traumatismo violento, schock electrico o trastorno epileptiforme (crisis epileptica), o lo que es más frecuente, que un traumatismo menor sobre un tendón previamente dañado acabe rompiendo el mismo.
Es importante conocer el grado de ruptura del manguito para poder establecer las opciones de reparación del mismo. En este sentido, es muy importante conocer el tiempo de evolución de la lesión, pues corre en contra de un buen resultado un tiempo de evolución de la lesión prolongado. Aquellos tendones rotos no reparados, con el tiempo sufren una degeneración mayor y retracción con lo que resulta imposible su reparación. El tamaño de la rotura, también va a influir en el resultado final, siendo las roturas mayores las que más dificultades técnicas van a ofrecer a la reparación de éstas y también peores resultados clínicos van a ofrecer con respecto a roturas pequeñas fácilmente reparables. La localización de la ruptura también va a influir en el resultado final de la reparación.
DIAGNOSTICO:
Es muy importante una correcta anamnesis y exploración física para un correcto diagnóstico. Los síntomas característicos que nos hacen sospechar este proceso son la presencia de dolor de predominio nocturno, la limitación de la movilidad por encima de un arco de 90 grados del hombro, y la falta de respuesta al tratamiento con antiinflamatorios no esteroideos. La movilidad, frecuentemente está limitada y además es dolorosa en casi todos los arcos de movimiento pero sobre todo a la abducción. Sin embargo es posible obtener una movilización pasiva relativamente indolora casi completa en algunas ocasiones. Cuando la rotura del tendón supraespinoso es completa, puede existir incluso un periodo de tiempo ventana de disminución de los sintomas como resultado de la desaparición de la tensión dolorosa del tendón que se está rompiendo y que ya se ha roto, pero posteriormente comienza un proceso degenerativo subacromial que suele ser doloroso y que reactiva y reaviva el dolor subacromial.
Al realizar la exploración clínica nos encontramos con signos de PINZAMIENTO SUBACROMIAL POSITIVOS, como son la Prueba de Haukins, la Prueba de Neer, o la infiltración de anestésico local también positiva con desaparición de los síntomas tras su introducción en el espacio subacromial. Suele ser típica la imposibilidad de la elevación del hombro, aunque no siempre presente, en aquellos casos de rotura total del tendón supraespinoso. En sujetos jóvenes es posible una rotura completa y una movilidad también completa del hombro debido a la compensación que realiza el músculo deltoides muy bien desarrollado en estos sujetos.
Tras la sospecha clínica, el diagnóstico se confirma con los estudios de imagen. La Ecografia, y sobre todo la RM (Resonancia Magnética) permiten conocer el estado de los tendones del manguito rotador. Gracias a estas técnicas se puede conocer aproximadamente el tamaño de la rotura y de si ésta es de espesor parcial o total del tendón. Existen roturas inicialmente de espesor parcial que asientan en la cara subacromial y otras que asientan en la cara articular del tendón supraespinoso y que son más difíciles de diagnosticar.La artrografía o estudio con contraste de la articulación del hombro y la artroresonancia permiten diagnosticar pequeñas roturas de estos tendones que no pueden ser vistas por otros medios, al pasar el medio de contraste desde la cavidad articular al espacio subacromiocoracoideo.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL:
Es importante descartar la lesión de otras estructuras u otros procesos morbosos que asientan también en el hombro y pueden simular el mismo trastorno. Entre ellos, cabe destacar la patología de la porción larga del tendón bíceps humeral, el hombro congelado, la inestabilidad de hombro, la artrosis glenohumeral, la artrosis cervical, la artritis y poliartralgias, la neuritis del plexo braquial y los tumores.
TRATAMIENTO:
El tratamiento tiene su fundamento en dos pilares.
TRATAMIENTO NO QUIRURGICO. Basado en la aplicación de técnicas de fisioterapia, la iontoforesis, los ultrasonidos, la magnetoterapia, los antiinflamatorios, las fuentes de calor local y las infiltraciones de corticoides locales. Evidentemente, el éxito del tratamiento es bajo, tanto menor cuanto mas grande sea la ruptura tendinosa, por lo que no se aconseja esta forma de tratamiento salvo en pacientes añosos o con riesgo quirúrgico elevado o enfermedades importantes que pongan en peligro la vida del paciente en caso de optar por un tratamiento quirúrgico.
TRATAMIENTO QUIRURGICO. Consiste en la descompresión subacromial y sutura del tendón lesionado, bien por técnica abierta, es decir por medio de una incisión sobre el hombro y reparación de la lesión, o bien por técnica artroscópica, en la cual se practica la misma reparación pero evitando la incisión sobre el hombro clásica y practicándose tan solo 3 pequeñas incisiones de menos de 1 cm. imprescindibles para practicar la artroscopia. El procedimiento consiste en la liberación de tendones de bursas inflamadas o cicatrices en el espacio subacromial, la eliminación de calcificaciones si estan presentes, la resección de una porción del techo óseo del túnel subacromiocoracoideo ampliando así su diámetro y descomprimiendo el tedón que sufre la compresión por estrechamiento del túnel, y por último la reparación de aquellos tendones que sufran una rotura parcial o total suturando éstos por medio de técnicas artroscópicas.
La reparación artroscópica es una técnica quirúrgica que precisa de un excelente conocimiento de la anatomía del hombro así como de las técnicas artroscópicas. Consiste en primer lugar en la evaluación del tamaño de la ruptura del tendón y valoración de su reparabilidad. Es decir, no todas las rupturas del tendón son reparables, sobre todo aquellas que tienen un largo tiempo de evolución y que presentan una retracción medial del tendón. Además este tipo de rupturas, muestras un músculo atrófico con infiltración grasa signo indirecto de la inactividad de dicho músculo. En estos casos la reparación además de ser casi imposible, no se recomienda ni por artroscopia ni por cirugía abierta, pues está abocada al fracaso. En los casos en que el tendón, que exploramos con una pinza de agarre por un portal lateral, puede ser reinsertdo en su lugar orginal, se realiza su reinserción mediante la técnica conocida de Shuttel-relay con anclajes óseos que aportan una sutura para poder coser literalmente el tendón y reinsertarlo a su lugar original. Existen diferentes modelos de anclajes, absorbibles o de titanio, así como difrentes técnicas para su utilización. Dependiendo del tamaño de la ruptura se usan uno, dos, tres o más anclajes. Toda esta actuación se practica gracias a un equipo de artroscopia que permite observar el interior del hombro con una microcámara y manipular el mismo por medio de pinzas, motores y resectores específicamente diseñados para este tipo de cirugía.
Las ventajas del procedimiento artroscópico además de estéticas por una menor lesión de la piel al no existir prácticamente incisiones en la piel, son funcionales y de recuperación, pues no se lesiona la musculatura del hombro, siendo la recuperación más rápida y menos dolorosa el postoperatorio para el paciente. Además, los resultados a largo plazo de esta técnica quirúrgica son tan buenos como la cirugía clásica por incisiones reduciéndose en cambio algunos riesgos quirúrgicos como la infección o las lesiones vasculonerviosas que pueden presentarse en la cirugía abierta.
Por todo ello podemos afirmar que las VENTAJAS de la cirugía por ARTROSCOPIA DE HOMBRO, presenta en otras:
MENOR INVASIVIDAD
MÁS CORTA ESTANCIA HOSPITALARIA
DIAGNOSTICO MAS PRECISO DE LESIONES INTRAARTICULARES Y SUBACROMIALES
MEJOR RELACION DE LOS COSTES Y LA EFECTIVIDAD