INTRODUCCION:

Se define como la afectación inflamatoria del tendón supraespinoso del manguito rotador del hombro. Corresponde a la forma de presentación inicial más frecuente de un conflicto en el túnel subacromiocoracoideo. Este túnel está formado por estructuras oseo-ligamentosas que son: TECHO, formado por ligamento coracoacromial, articulación acromioclavicular y borde externo acromial. PARED ANTERIOR, formada por la coracoides y tendón conjunto así como porción anterior del músculo deltoides. SUELO, formado por glenoides y cabeza humeral. PARED POSTERIOR, formada por la porción posterior del musculo deltoides. El contenido de este túnel lo forman los músculos supraespinoso, infraespinoso, subescapular, redondo menor, porción larga del tendón biceps humeral y bursa subacromial.

El síntoma más típico de este trastorno es el DOLOR, el cual típicamente tiene un predominio nocturno, así como una falta de respuesta a los antiinflamatorios no esteroideos convencionales. Así mismo existe una limitación dolorosa de la movilidad de la cintura escapular.

ETIOPATOGENIA:

Entre las posibles causas que pueden explicar este proceso, adquiere mayor importancia el hecho de que existe un estado de compresión estática o dinámica del tendón supraespinoso y estructuras circundantes en el espacio virtual subacromiocoracoideo. Este fenómeno ha sido denominado por los americanos como "impingement" o pinzamiento tendinoso. Este pinzamiento se produce entre otros, por sobrecarga mecánica por microtraumatismos, por traumatismos agudos con reacción inflamatoria local en forma de bursitis o tendinitis y por último por estrechamiento del espacio por procesos degenerativos de éste: artrosis acromio-clavicular y extremo acromial anterior ganchoso (conocido como acromion tipo III). En la mayoría de las ocasiones, el tendón afectado es el del músculo supraespinoso, pues ocupa la posición más elevada dentro del túnel y es el músculo que más trabajo en los movimientos de elevación del hombro.

La afectación de este tendón sigue una historia natural descrita por Neer, en tres etapas. Inicialmente el tendón sufre un proceso inflamatorio local denominado estadio I, en el cual es posible la recuperación completa de la función de este tendón. Con el tiempo, este tendón sufre un proceso degenerativo o cambio metaplasico en el cual las fibras de colágeno se modifican y sufre un cambio conocido como tendinosis o tendinopatía crónica, que corresponde al estadio II. Por último, si persiste la noxa y no se reestablece la biomecánica articular normal, el tendón termina por romperse, habitualmente en su parte mas dístal y anterior en la zona conocida como intervalo de los rotadores limitada por el tendón subescapular por delante. Con el tiempo la ruptura va siendo cada vez mayor desestabilizando la biomecánica normal del hombro y agravando el proceso degenerativo que puede acabar con la ruptura total del tendón.

Existe en otras ocasiones una isquemia crónica por procesos patológicos en el manguito de los rotadores por enfermedades inflamatorias o tendinopatías. Menos comúnmente podemos encontrar también lesiones por denervación muscular de tipo infiltrativo o degenerativo como son la mielopatía cervical, el síndrome de salida del desfiladero torácico, el síndrome supraescapular y las lesiones tumorales benignas o malignas.

DIAGNOSTICO:

Es muy importante una correcta anamnesis y exploración física para un correcto diagnóstico. Los síntomas característicos que nos hacen sospechar este proceso son la presencia de dolor de predominio nocturno, la limitación de la movilidad por encima de un arco de 90 grados del hombro, y la falta de respuesta al tratamiento con antiinflamatorios no esteroideos. La movilidad, aunque dolorosa no va a estar limitada de manera importante, cuando el tendón no se ha roto.

Al realizar la exploración clínica nos encontramos con signos de PINZAMIENTO SUBACROMIAL POSITIVOS, como son la Prueba de Haukins, la Prueba de Neer, o la infiltración de anestésico local también positiva con desaparición de los síntomas tras su introducción en el espacio subacromial.

Tras la sospecha clínica, el diagnóstico se confirma con los estudios de imagen. La Ecografia, y sobre todo la RM (Resonancia Magnética) permiten conocer el estado de los tendones del manguito rotador. La artrografía o estudio con contraste de la articulación del hombro y la artroresonancia permiten diagnosticar pequeñas roturas de estos tendones que no pueden ser vistas por otros medios.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL:

Es importante descartar la lesión de otras estructuras u otros procesos morbosos que asientan también en el hombro y pueden simular el mismo trastorno. Entre ellos, cabe destacar la patología de la porción larga del tendón bíceps humeral, el hombro congelado, la inestabilidad de hombro, la artrosis glenohumeral, la artrosis cervical, la artritis y poliartralgias, la neuritis del plexo braquial y los tumores.

TRATAMIENTO:
El tratamiento tiene su fundamento en dos pilares.
TRATAMIENTO NO QUIRURGICO. Basado en la aplicación de técnicas de fisioterapia, la iontoforesis, los ultrasonidos, la magnetoterapia, los antiinflamatorios, las fuentes de calor local y las infiltraciones de corticoides locales.

En conjunto todos estos tratamientos consiguen reducir el dolor y mejorar la dinámica de la articulación en el 80% de los casos, en un plazo de tiempo no superior a 6 meses. Cuando fracasa el tratamiento no quirúrgico después de 6 meses está indicado realizar si no existe contraindicación el tratamiento quirúrgico.

TRATAMIENTO QUIRURGICO. Consiste en la descompresión subacromial bien por técnica abierta, es decir por medio de una incisión sobre el hombro y reparación de la lesión, o bien la descompresión subacromial artroscópica, en la cual se practica la misma reparación pero evitando la incisión sobre el hombro clásica y practicándose tan solo 2 pequeñas incisiones de menos de 1 cm. imprescindibles para practicar la artroscopia. El procedimiento consiste en la liberación de tendones de bursas inflamadas o cicatrices en el espacio subacromial, la eliminación de calcificaciones si estan presentes, la resección de una porción del techo óseo del túnel subacromiocoracoideoampliando así su diámetro y descomprimiendo el tedón que sufre la compresión por estrechamiento del túnel, y por último la reparación de aquellos tendones que sufran una rotura parcial o total suturando éstos por medio de técnicas artroscópicas. Toda esta actuación se practica gracias a un equipo de artroscopia que permite observar el interior del hombro con una microcámara y manipular el mismo por medio de pinzas, motores y resectores específicamente diseñados para este tipo de cirugía.

Las ventajas del procedimiento artroscópico además de estéticas por una menor lesión de la piel al no existir prácticamente incisiones en la piel, son funcionales y de recuperación, pues no se lesiona la musculatura del hombro, siendo la recuperación más rápida y menos dolorosa el postoperatorio para el paciente. Además, los resultados a largo plazo de esta técnica quirúrgica son tan buenos como la cirugía clásica por incisiones reduciéndose en cambio algunos riesgos quirúrgicos como la infección o las lesiones vasculonerviosas que pueden presentarse en la cirugía abierta.

Por todo ello podemos afirmar que las VENTAJAS de la cirugía por ARTROSCOPIA DE HOMBRO, presenta en otras:

MENOR INVASIVIDAD
MÁS CORTA ESTANCIA HOSPITALARIA
DIAGNOSTICO MAS PRECISO DE LESIONES INTRAARTICULARES Y SUBACROMIALES
MEJOR RELACION DE LOS COSTES Y LA EFECTIVIDAD